Povodom smrti 32-godišnjeg Kristiana Josipa Periša u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru, zdravstvena inspekcija Ministarstva zdravstva provela je nadzor nad radom ustanove i utvrdila nepravilnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja pacijenta. Otvorena su i brojna pitanja o postupanju uprave Klinike, čuvanju i pregledu snimki videonadzora te pravodobnom prijavljivanju događaja nadležnim institucijama.
Iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu poručuju kako dosad utvrđene okolnosti, očitovanje ravnateljice i snimka videonadzora objavljena u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih djelatnika, poštivanju propisanih protokola i odgovornosti uprave.
Pacijent preminuo nakon srčanog zastoja tijekom postupka sputavanja
Prema nalazima inspekcije, Kristian Josip Periš dovezen je 21. listopada 2026. u 13.36 sati u hitnu ambulantu Klinike, u pratnji djelatnika hitne medicinske službe i policije.
Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je bio fizički sputan remenjem. U večernjim satima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka, koji prema utvrđenjima inspekcije nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom, pacijent je doživio srčani zastoj.
Zdravstveni djelatnici odmah su započeli reanimaciju, koju je potom nastavila i izvanbolnička hitna medicinska služba. Unatoč poduzetim mjerama, pacijent je preminuo u 21.26 sati.
Radi utvrđivanja uzroka smrti zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti dovršen.
Uvidom u medicinsku dokumentaciju i razgovorima s dostupnim djelatnicima inspekcija je utvrdila nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja, zbog čega je potrebna dodatna stručna provjera.
Snimke videonadzora pregledane gotovo dva tjedna nakon događaja
Poseban dio inspekcijskog nadzora odnosio se na postupanje uprave Klinike nakon smrti pacijenta, osobito na čuvanje i pregled snimki videonadzora.
Prema dokumentaciji i očitovanju ravnateljice, ona je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22.25 sati. Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, no nisu ga potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju.
Ravnateljica je navela da je 22. listopada usmeno zatražila od IT podrške pohranu snimki videonadzora iz bolničke sobe. Prema njezinim riječima, dan kasnije obaviještena je da su snimke sačuvane, ali ih je pregledala tek 4. studenoga. Tada je, kako je navela tijekom inspekcijskog nadzora, uočila neprimjerene postupke pojedinih zdravstvenih djelatnika.
Policija i odvjetnik bolnice kontaktirani su 5. studenoga, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba, kao predstavnika osnivača. Snimke su policiji dostavljene 6. studenoga.
Dan poslije donesene su odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu trojici medicinskih tehničara.
Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.
Inspekcija je razmatrala i edukaciju zaposlenika o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata. Ravnateljica je navela da je tijekom 2024. i 2025. provedeno tek nekoliko takvih edukacija, što inspekcija smatra neprimjereno malim brojem s obzirom na djelatnost ustanove.
Inspekcija traži odgovore na niz pitanja
Iako su utvrđene određene nepravilnosti, prikupljena dokumentacija i dosadašnji razgovori nisu dovoljni za donošenje konačnog zaključka o svim okolnostima smrti 32-godišnjaka. Zbog toga će se nadzor nastaviti.
Inspekcija će dodatno istražiti zašto je prošlo gotovo dva tjedna od pohrane snimki videonadzora do njihova pregleda, zašto Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu pravodobno obaviješteni te kada je o događaju saznalo Upravno vijeće Klinike i koje je mjere poduzelo.
Dodatno će se utvrđivati zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi djelatnici koji su sudjelovali u postupanju, jesu li postojala ranija upozorenja ili pritužbe na rad pojedinih zaposlenika te kako je uprava na njih reagirala.
Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će se relevantna dokumentacija i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.
Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika, kao i Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i medicinskih tehničara.
Inspekcija najavljuje utvrđivanje odgovornosti
Iz Ministarstva zdravstva ističu kako je sigurnost pacijenata temeljna obveza svake zdravstvene ustanove, koja podrazumijeva stručno i odgovorno postupanje djelatnika, učinkovitu organizaciju rada, unutarnji nadzor i pravodobno prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja.
Zdravstvena inspekcija nastavit će suradnju s policijom, pravosudnim tijelima i drugim nadležnim institucijama. Nakon prikupljanja svih relevantnih informacija donijet će odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti.
„Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključujući ravnateljicu bolnice i Upravno vijeće, ako se utvrdi da su propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama, te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila“, poručuju iz zdravstvene inspekcije, javlja N1.
